La
Condropatía Rotuliana hace referencia a la lesión del cartílago articular de la rótula que se manifiesta con dolor en la parte anterior
de la rodilla, se clasifica en cuatro grados según su extensión y
severidad.
Durante
muchos años se han producido errores al usar el término Condromalacia
Rotuliana, y aplicarlo a todos los cuadros de dolor anterior de la rodilla. En
la actualidad se prefiere usar el término “Condropatía”, en referencia a
los casos en los que el dolor es producido por una lesión del cartílago.
Este Síndrome Femoropatelar que
es uno de los procesos traumatológicos
más frecuentes tanto en deportistas como en no deportistas, es debido a
múltiples causas. La Condropatía
Rotuliana está facilitada por los traumatismos y
movimientos repetidos de la rodilla que producen compresión del
cartílago, por factores estructurales
como la alineación de la rodilla o la posición de la rótula, por
insuficiencia de la vascularización del hueso bajo el cartílago, o por factores
personales del paciente que facilitan la degeneración del cartílago.
En
el cuadro clínico no siempre existe una
correlación entre las manifestaciones clínicas y el grado de lesión anatómica,
es decir, que pueden existir procesos muy dolorosos, incluso invalidantes, con
una afectación mínima del cartílago.
Clínicamente,
mediante la exploración física, es muy
difícil distinguir la Condropatía Rotuliana de otros procesos que
producen dolor anterior de la rodilla. Se espera que las mejoras en la
definición de la resonancia utilizando técnicas como Artro-resonancia (Suma de
imágenes de Resonancia y TAC tras inyectar contraste en la articulación) y con
Resonancias Magnéticas de alto campo, permita el diagnóstico de estas lesiones
sin tener que recurrir a la artroscopia exploradora, técnica que en la
actualidad marca el diagnóstico
definitivo de Condropatía Rotuliana.
Tratamiento
fisioterápico
El primer paso en el tratamiento es solucionar los
factores que desencadenan o agravan el cuadro: desalineación de
la rodilla, rótula alta, obesidad, meniscopatía…
Podemos
distinguir dos orientaciones distintas en función del objetivo pretendido.
1.Terapia analgésica y antiinflamatoria
en la fase aguda:
-Electroterapia; microondas, ultrasonidos, iontoforesis, láser
sobre puntos dolorosos, TENS, Interferenciales bipolar y tetrapolar…
-Masoterapia; de descarga, en especial sobre el cuádriceps y el
tensor de la fascia, drenaje en lucha contra la hidrartrosis, desfibrosante…
-Hidroterapia; baños calientes con masajes y movilización activa
bajo el agua en suspensión y en descarga.
-Termoterapia; infrarrojos y parafango.
-Crioterapia
2.Tratamiento reeducador y potenciador en
la fase subaguda:
En esta fase cobra una gran
importancia la exploración física del paciente y su morfotipo, pues ello nos
permitirá un tratamiento individualizado y personalizado, y en ningún caso
estandarizado. No tenemos que olvidarnos de trabajar la propiocepción sobre
todo en tratamientos largos y limitantes.
Como fisioterapeutas tenemos que
cuidar que nuestros pacientes cumplan unas reglas mínimas para llevar una buena
higiene de vida:
-Evitar flexión y extensión de rodilla en carga como la posiciones
de cuclillas, de rodillas...
-Evitar ascenso y descenso repetido de escaleras.
-Moderar u orientar la práctica deportiva; corregir gestos
deportivos dañinos para la articulación
-Vigilar la dureza del terreno y controlar pliometrías.
Todos hemos escuchado alguna vez la
palabra esguince, y más de uno a padecido alguna que otra pero no todo el mundo
sabe exactamente que es un esguince. Uno de los esguinces más típicos es el de
tobillo, pero también podemos encontrar un esguince de rodilla, de muñeca,
cervical...
¿Dónde
podemos tener un esguince?
En cualquier articulación.
Concretamente en el ligamento. Los esguinces más comunes suelen ser en los
tobillos. Pero también podemos sufrir un esguince en la muñeca por una caída
sobre la mano. En el pulgar o en la rodilla también suele ser común entre los
que esquían o el famoso esguince cervical tras un accidente de tráfico.
¿Qué es
lo que ocurre en el esguince?
Para que entendamos qué pasa cuando
nos torcemos el tobillo, debemos saber primero que son las
articulaciones.
Llamamos articulación a la unión de
cada 2 o más huesos. Rodeando a cada articulación tenemos una serie de
ligamentos: son “cuerdas” que impiden que los huesos hagan los movimientos que
no queremos que hagan. Por ejemplo: un dedo nos interesa que se flexione hacia
delante para poder agarrar cosas, por lo tanto nuestras “cuerdas” estarán
colocadas a los lados de la articulación para que el dedo no se desplace
lateralmente.
Estas “cuerdas” o ligamentos son en
realidad unas bandas de fibras rígidas y no solo las encontramos en las
articulaciones, también sujetan nuestras vísceras, entre otras.
Lo que ocurre durante un esguince,
es que alguno o todos los ligamentos que rodean a la articulación se estiran en
exceso y presentan ruptura de alguna de sus fibras. El ejemplo típico sería el
esguince de tobillo:
Rodeando al peroné tenemos cuatro
ligamentos que impiden que el peroné se separe en exceso de sus huesos vecinos:
el tibio-peroneo que une la tibia y el peroné, los ligamentos peroneo
astragalino anterior y posterior que unen el peroné y el astrágalo por delante
y por detrás; y finalmente el peroneo-calcaneo, que como habrás adivinado ya,
une el peroné con el calcáneo.
Cuando nos torcemos el tobillo estos
ligamentos que admiten cierta tensión pueden o no lesionarse. En ocasiones
puede lesionarse solo uno de ellos o en el peor de los casos, que se desgarren
todos, esto depende de la brusquedad y fuerza del movimiento que lo haya
producido.
¿Por qué a unos les escayolan y a otros les vendan?
No tenemos un
solo ligamento y no siempre se lesiona la misma cantidad de ligamentos ni se
afecta la misma cantidad de fibras. Por lo tanto, el tratamiento de cada
esguince será más leve o más limitante en función de la gravedad del
esguince.
¿Cómo
de grave puede ser un esguince?
Un esguince puede ser leve
(I), moderado (II) o grave (III) en función del estado de los ligamentos.
Clínicamente los esguinces se clasifican en tres tipos:
-Grado I: el
ligamento está distendido, no ha llegado a romperse.
-Grado II:
habrá rotura parcial del o de los ligamentos.
-Grado III:
el/los ligamentos se han roto y se posible arrancamiento óseo
Las fases del esguince de tobillo son:
El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor violencia de inversión o eversión forzada.
Los ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente.
si la distensión y el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento será sobrepasada, entonces se desgarrará parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción óseas. A veces puede arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta con una radiografía.
Si el movimiento de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.
Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo de desplazamiento, el astrágalo es arrastrado a rotación externa o interna; al girar el astrágalo afectará a la mortaja tibioperonea. Como consecuencia puede producirse un esguince de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.
Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie).
En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maléolo externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura suprasindesmal).
Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maléolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.
Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.
Puede ocurrir con frecuencia además la luxación lateral interna o externa del tobillo.
Como fase final del mecanismo de acción es la luxación completa con exposición exterior, con ruptura de la piel. Tenemos una fractura luxación abierta.
¿Cómo
se qué grado de esguince tengo?
Si tienes un esguince de grado 1,
podrás seguir andando, pero notarás una molestia. Notarás inflamada la zona del
tobillo y puede que aparezca hematoma.
En el caso del esguince de 2º grado,
existirá un dolor muy intenso al mover el pie y la inflamación y el hematoma
aparecerán rápidamente tras torcernos el tobillo.
Si tuvieras un esguince grado 3, no
podrías ni posar el pie y habría un hematoma y una inflamación grande.
¿Qué
debo hacer?
Las 48 horas tras el esguince son
muy importantes. En el caso de un esguince leve o moderado, lo más habitual
suele ser el tratamiento conservador que consiste en:
-Hielo: aplicar
durante 10 minutos, 3 o 4 veces al día. Cubrir el hielo con un trapo para
evitar quemaduras por contacto con la piel.
-Elevación:
mantener elevado el miembro afectado por encima del nivel de nuestro cuerpo (tumbados
con el pie en alto, no basta con sentarnos y poner el pie en una banqueta).
Ayuda a disminuir la hinchazón y el moretón.
-Compresión:
Vendaje de la articulación afectada de manera que la parte más lejana del
cuerpo tenga más presión e irá disminuyendo a medida que se acerque al centro
del cuerpo. Evitaremos que el vendaje comprima en exceso para evitar que corte
la circulación.
-Reposo: evita
caminar en el caso de un esguince en la extremidad inferior, o usar la mano en
el caso de un esguince de muñeca o de dedo.
Puede que el médico te recomiende
tomar algún medicamento como ibuprofeno. El fisioterapeuta o el médico te
indicarán cuando puedes comenzar con tus actividades cotidianas y deportivas,
para evitar volver a lesionarte.
Os dejamos un vídeo acerca del tratamiento del esguince de tobillo, esperamos que os sirva:
La tendinitis rotuliana es una de las
lesiones más frecuentes en el deporte, como los atletas de saltos que la desarrollan
muy a menudo y por eso mismo recibe también el nombre de “Rodilla del Saltador”.
Aunque puede presentarse en estos deportistas, el salto no es un gesto específico.
El término tendinitis sigue siendo útil para entender que nos referimos a
esta lesión, pero en la literatura médica actualizada se está abandonando,
siendo más correcto hablar de tendinopatía rotuliana. Esto es debido
fundamentalmente a que es una lesión por sobrecarga en la que la inflamación
(a la que se refiere la terminación -itis) no es muy evidente.
La presentación clínica es variable, habitualmente
se caracteriza por dolor en la región anterior de la rodilla que al principio
no impide realizar la actividad, pero a medida que pasa el tiempo, si no es
diagnosticada y tratada, progresa de forma que el dolor se hace incapacitante,
perdura después del ejercicio, y puede ser molesto incluso para realizar una
vida normal, con dolor al caminar, bajar escaleras, estar sentado...
En la exploración física es
constante el dolor en la región de la inserción del tendón rotuliano en el
polo inferior de la rótula, el rango de movimiento y el aspecto de la rodilla
son habitualmente normales. Puede existir pérdida de masa muscular del cuádriceps
si el proceso es de larga evolución.
Deben descartarse otras causas de
dolor anterior de rodilla como las bursitis prerrotuliana e infrarrotuliana,
las enfermedades de Sinding-Larsen-Johansson y Osgood-Schlatter en
adolescentes, el dolor a nivel de la grasa de Hoffa y sobre todo explorarse a fondo
la articulación femoropatelar, valorar globalmente el miembro inferior y otras
alteraciones biomecánicas que pueden afectar al paciente. Hay que ver si
existen contracturas del cuádriceps o isquiosurales asociadas, dismetrías y
vigilar la dinámica plantar.
Las pruebas de imagen nos ayudan
a estudiar mejor la lesión, ya que una radiografía simple de rodilla con
proyecciones anteroposterior, lateral y axial de la rótula, nos permite
descartar la presencia de calcificaciones, valorar la altura rotuliana y la
situación de la rótula con respecto al surco troclear. El estudio más
preciso puede hacerse mediante ecografía y resonancia magnética, ya que al realizar una exploración ecográfica se puede determinar
el alcance de la lesión y la situación real del tejido de manera objetiva.
Tratamiento
Actualmente se realizan tratamientos de fisioterapia
convencionales cuya eficacia no es la que desearían los pacientes, en algunos
se aplican infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma
rico en plaquetas (PRP), aunque no se han demostrado todavía buenos resultados
en esta patología, y parece ser más útil en los casos de roturas parciales con
tendencia a no cicatrizar.
Hay
muchas opiniones sobre el tratamiento fisioterapéutico que aplicar en una
tendinopatía, hemos seleccionado un vídeo y un tratamiento de una clínica, en
la que dicen tener eficacia en miles de pacientes con dicho protocolo a seguir.
En JIM
Fisioterapia aplican EPI combinándola con radiofrecuencia, mesoterapia y vendaje
funcional.
1º
Realizan una exhaustiva historia clínica de Fisioterapia.
2º Evalúan
ecográfica y funcionalmente la rodilla.
3º
Tratamiento: EPI ecoguiada, radiofrecuencia o láser y ejercicio excéntrico (en
el video se habla de estos ejercicios).
4º
Pautas de ejercicio domiciliario excéntrico a diario durante 6 a 12 semanas, y
con carga progresiva. Consiste en realizar flexiones (semisentadilla) con
bajada lenta solamente con una pierna, que es la que trabaja en excéntrico el
tendón.
En
este vídeo explicativo encontrareis ejercicios indicados para la tendinitis
rotuliana:
El
síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del
nervio ciático por hipertrofia o contractura del musculo piriforme,
constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por
alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio
ciático. Este síndrome puede ser pasado por alto porque su presentación puede
ser similar a la de radiculopatía lumbar o disfunción sacra.
Se
considera que este síndrome es responsable de dos tercios de los casos de
lumbociática crónica no discal.
La
prevalencia parece mayor entre los 40 y 50 años y el cuadro es más común entre
las mujeres que los hombres. Se ha postulado que esto ocurre debido a que las
mujeres tienen con mayor frecuencia los pies y rodillas en valgo, lo que
produce una alteración biomecánica en la pelvis que hace que el músculo trabaje
con más intensidad y este se contracture e hipertrofie ocasionando un
pinzamiento del nervio ciático, y en definitiva una ciática.
Esta
misma cadena lesional ocurre en el corredor de fondo, ya que al cabo de muchos
km los músculos de las piernas se van debilitando y pierden capacidad de
estabilizar. Se produce una pérdida del arco longitudinal interno del pie
(puente del pie), las rodillas se van hacia dentro (rodillas en valgo) y junto
a todo esto se produce una anteversión de la pelvis, favoreciendo el
pinzamiento del nervio ciático por el músculo piramidal.
También
es una zona requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los
impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de
entrenamiento sufre el corredor de fondo.
Se suele llamar a este síndrome falso ciático porque da
sintomatología de ciática, pero no es causado por una afectación de nervio
ciático a nivel de la columna vertebral. El nervio ciático está formado por las
raíces nerviosas de la cuarta lumbar hasta la tercera sacra. Este nervio
contribuye a suministrar tanto la sensación como el control muscular de la
pierna. El músculo piriforme se encuentra justo encima del nervio ciático al
salir de la escotadura ciática. El síndrome piriforme, a menudo diagnosticado
como ciática, se produce cuando el músculo piriforme se tensa, presionando al
nervio ciático y resultando los síntomas relacionados con el nervio irradiados
hacia la pierna.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE EL SÍNDROME PIRAMIDAL?
El diagnóstico del síndrome del
músculo piramidal es fundamentalmente clínico.
El síndrome del piriforme puede
conllevar dolor y parestesias en la región glútea, lumbar, ingles, periné,
cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie. El espasmo del músculo
piriforme produce la compresión de las ramas del nervio ciático que, a menudo,
provocan dolor y parestesias en la parte posterior de la pierna dando un cuadro
de ciática o lumbociática. Las exploraciones complementarias (EMG, RMN…) sirven
para descartar otras causas de verdadera ciática, lumbalgia o dolor
trocantérico. En algunos casos el síndrome puede asociarse a un cuadro
facetario o de estenosis foraminal.
El dolor puede ser crónico y empeora
cuando se presiona firmemente el piriforme contra el nervio ciático como tras
la sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y adducción de
la cadera o cuando exploramos al paciente presionando el músculo. Además los
pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar la pierna homolateral por
encima de la otra. Esta pseudociática del piramidal es menos molesta y dolorosa
que una verdadera ciática cuyo origen puede estar en una hernia discal a nivel
lumbar y con la que habría que hacer el diagnóstico diferencial del síndrome
del piramidal.
Los signos clínicos que pueden
orientar el diagnóstico son:
·Maniobra de
Freiberg: se desencadena dolor en la nalga con la rotación interna forzada de
la cadera en extensión de la extremidad.
·Maniobra de
Pace: la abducción contra resistencia de la cadera afectada, con el paciente
sentado, genera el dolor.
·Maniobra de
Beatty: el paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado sano y con la
cadera flexionada realiza un abducción del muslo afectado, manteniendo esa
posición unos segundos, lo que desencadena el dolor en la zona glútea.
El diagnóstico diferencial se debe
realizar con las siguientes patologías:
·Bursitis
isquioglútea
·Bursitis
trocantérica
·Síndrome de
isquiotibiales
·Dolores
procedentes de la articulación sacroilíaca
·Cuadros
similares provocados por otros rotadores cortos, ej: cuadrado lumbar
·Hernia
discal lumbar
CAUSAS DEL SÍNDROME PIRAMIDAL
La causa más común parece ser el trauma directo o trauma repetitivo de
las adherencias de la nalga que causan micro cicatrices en la zona. Un dolor
muy intenso puede ser causado, también, por una menor diferencia de longitud de
las piernas, mala postura, que mantiene el músculo en tensión o miofibrosis que
aprieta el músculo piriforme.
Las
operaciones quirúrgicas en la región abdominal y la cadera a menudo provocan la
formación de adherencias que alteran la estructura y dinámica del tronco, esto
puede causar la disfunción y la retracción del músculo piriforme.
Rara vez los
atletas sufren de este síndrome, siendo los corredores y los bailarines los
atletas de mayor riesgo.
TRATAMIENTO DEL FALSO CIÁTICO
La
primera etapa del tratamiento es analizar porque se contractura el músculo
piramidal, ya sea por un mal gesto deportivo, mala postura en el trabajo o una
alteración biomecánica de las piernas o de la pelvis.
En
esta lesión la fisioterapia tiene un papel importantísimo para descontracturar
el músculo y evitar que pince el nervio, realizando masoterapia profunda,
estiramientos específicos, electroterapia analgésica (TENS, ultrasonido) y
antinflamatoria. Se intentaran corregir las alteraciones biomecánicas y
restaurar el funcionamiento adecuado del músculo. Si es un mal gesto deportivo
se reeducara a un gesto menos estresante para el músculo, si es postural se
enseñara al paciente una buena postura y si es una alteración biomecánica se reequilibrará
la musculatura, fortaleciendo y estirando los músculos que intervengan en este
desequilibrio. Por último si es una alteración biomecánica que tiene su origen
en los pies, se tendrá que corregir la pisada con plantillas.
La
medicina osteopática se encargará de hacer los ajustes necesarios de las
articulaciones de los pies, rodilla, cadera, sacro y columna lumbar, con el fin
de restaurar la biomecánica correcta de todo el sistema musculoesquelético.
Las
infiltraciones guiadas por ecografía podrían aportar mejorías significativas.
En
casos más rebeldes se podría realizar una inhibición del músculo con toxina
botulínica durante 4 meses para que el nervio se recupere. La cirugía debe
considerarse cuando fracasan los medios anteriores y consistirá en realizar una
sección del músculo piramidal, con una neurolisis del nervio ciático,
descartando previamente que la causa no esté en otros músculos rotadores
cortos, como el cuadrado femoral.
ACTIVIDADES QUE
SE DEBEN EVITAR Y CONSEJOS EN EL SÍNDROME PIRAMIDAL
Un componente clave es minimizar la actividad agravante. Se debe evitar en
la medida de lo posible caminar cuesta arriba y escaleras. Evite las
actividades como montar en bicicleta estática reclinada ya que esta posición
pone el músculo piriforme en estiramiento. Sentarse con las rodillas más altas
que las caderas es un agravante, el uso de una cuña de asiento puede ser útil
para evitar esta posición.
La vuelta al
deporte debe hacerse gradualmente. Son buenos consejos no meter la cartera en
el bolsillo del pantalón, si duerme con bastante frecuencia y varias horas de
sueño debe colocar una almohada entre las rodillas en posición lateral para
mantener los músculos relajados.
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